診察中の会話からSOAPカルテを下書きする——医師が確認して確定するまでの運用設計

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

診察中、医師はどこを見ているか

再診の患者が椅子に座る。医師は「その後、痛みはどうですか」と尋ねながら、視線はモニタとキーボードに向いたままだ。相槌を打ちつつ片手で入力し、話が先に進むと「すみません、もう一度」と聞き返す。診察が終わっても記載は途中のまま、次の患者が入ってくる。書きかけのカルテは外来の合間、昼休み、夕方の空き時間に少しずつ追記され、思い出しながらの記録になっていく——多くの外来で見慣れた光景です。

本記事では、診察中の会話からSOAPの「下書き」を作り、医師が確認して確定するまでの運用をどう設計するかを整理します。前提となる原則はひとつ、下書きはAI、確定は医師です。

1. カルテ記録のどの工程で時間を取られているか

「カルテ入力が大変」とひと括りにせず、工程に分けると打ち手が見えてきます。

• その場入力：会話しながらの同時入力。視線が患者から外れ、入力速度に会話のテンポが引きずられる。
• 後追い記載：診察後に記憶をたどって書く工程。時間が空くほど想起コストが上がり、記載漏れや表現の曖昧化が起きる。外来の合間・昼休み・終業後に分散するため、まとまった時間として認識されにくい。
• 前回記載の参照：前回のS/O/A/Pを読み直して差分を把握する時間。長期通院の患者ほど遡る量が増える。
• その他：定型文の呼び出し、病名と処方の整合確認、看護師記録との突き合わせ。

まず1週間だけ実測する

導入を検討する前に、自院で「1人あたり何分が、どの工程に、いつ発生しているか」を1週間だけ記録することをおすすめします。用紙は簡単なもので構いません。日付、医師名、患者区分（初診・再診）、工程（その場入力／後追い記載／前回参照／その他）、発生した時間帯、おおよその所要分数。この5項目を診察の合間に書き留めるだけで、負担が「診察中」に偏っているのか「診察後」に偏っているのかが見えてきます。改善の効果を後から比較する基準にもなります。

2. 音声からSOAP下書きを作る仕組みの考え方

• 入力：診察中の会話を録音、またはリアルタイムに取得する。
• 変換：音声をテキスト化し、S（主訴・自覚症状の訴え）／O（所見・バイタル・検査値）／A（評価）／P（計画・処方・次回指示）へ振り分けた下書きを生成する。
• 出力：生成されるのはあくまで下書き。医師が画面上で加筆・修正し、確定操作をして初めてカルテになる。

特に慎重に扱いたいのがA（評価）です。AIの役割は、診察中に医師が述べた内容を要約することにとどめ、診断の推測をさせない設計にしてください。処方についても、AIが独自に候補を出すのではなく、前回処方の履歴がある場合に提案として提示する程度に抑え、自動入力はしないという線引きが安全です。

3. 確認・確定までの運用フロー（工程と担当）

• ①診察前：説明と同意取得（担当＝受付・看護師）録音の目的・範囲・保存期間を説明する。待合の掲示と口頭説明の二段構えにし、拒否された場合は録音しない。
• ②診察中：録音の開始/停止（担当＝医師または看護師）会話は通常どおり。患者の顔を見て話すことが本来の目的です。
• ③診察直後：下書きの自動生成（担当＝システム）
• ④確認：下書きの点検と修正（担当＝医師）とりわけO（数値）とP（処方・用量・次回指示）は、検査結果や処方画面など原本と必ず突き合わせる。
• ⑤確定：確定操作（担当＝医師）確定者と確定時刻を記録に残す。医師以外は確定できない権限設計にしておく。
• ⑥例外処理：破棄と切り替え（担当＝医師）音声が不明瞭、下書きが実態と乖離しているといった場合は下書きを破棄し、従来どおりの手入力に戻す。「どうなったら破棄するか」の判断基準を、運用開始前に文章で決めておくことが重要です。

4. 運用を成立させる前提と注意点

• 同意と説明：患者向け説明文の雛形を用意し、拒否時は録音しない運用を明文化する。
• 個人情報・セキュリティ：音声とテキストの保存場所、保存期間、アクセス権限、削除ルールを定める。院外サービスを使う場合は委託先の取り扱い条件を必ず確認する。
• 責任の所在：記載内容の最終責任は医師にあります。下書きをそのまま確定しないことを運用ルールとして共有する。
• 監査可能性：誰がいつ確定したか、下書きからどこを修正したかを後から追える状態にしておく。
• 法令・ガイドライン：医療情報システムの安全管理に関するガイドライン等への適合は、各医療機関で確認・判断してください。

5. 小さく始めるための導入ステップ

• Step1：1診療科・医師1名・再診患者のみで2週間試す。従来の入力と並行して行い、比較できる状態にする。
• Step2：修正が多かった項目を洗い出し、テンプレートとS/O/A/Pの振り分けルールを調整する。
• Step3：対象の医師・患者を段階的に広げる。
• Step4：冒頭で実測した工程別の時間を再測定し、効果と課題を数値で振り返る。

各ステップで「続ける条件」と同時に「やめる判断基準」も決めておくと、現場が引き返しやすくなります。合わないと分かった時点で従来の運用に戻せることが、安全に試すための条件です。

まとめ

AIが担うのは下書きまで、確定は医師。この線引きを仕組みと権限設計の両方に組み込めば、診察中に患者の顔を見る時間を取り戻しながら、記録の質と責任の所在を保つことができます。

MedicalClaude の「診療SOAP自動カルテ入力」は、診療音声を文字起こししてSOAP形式に整形し、電子カルテの当日カルテへ入力・保存するプログラムです。ブラウザ録音と音声ファイルの両方に対応し、処方は前回Do履歴がある場合のみ提案（自動入力はしない）、確定操作は必ず人間が承認する設計としています。実行履歴は3ヶ月保存され、誰がいつ実行したかを管理者が確認できます。導入後3ヶ月の伴走支援もご用意しています。

自院の運用に合わせた設計のご相談・無料デモをご希望の方は、お問い合わせフォーム（https://robo-w.com/contact/）よりご連絡ください。1営業日以内にご返信します。サービスの詳細は https://robo-w.com/service/ をご覧ください。

※本記事は運用設計の一般的な考え方を示すものです。導入の可否および関連法令・ガイドラインへの適合の判断は、各医療機関の責任においてご確認ください。