診察中の会話からSOAPカルテを自動作成する運用 ― 医師が「確認・確定」する手順をどう設計するか

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

19時の診察室で、まだカルテが十数人分残っている

「お変わりないですか」と尋ねながら、視線はモニターに向いたまま。患者さんが一瞬言いよどんだこと、表情がわずかに曇ったことに気づけないまま、キーボードを打つ手が先に進んでしまう。再診中心の外来では、こうした場面が一日に何十回も繰り返されます。

その場で書ききれなかった所見は記憶頼みになり、外来が終わったあとに十数人分の記載がまとめて残ります。19時を過ぎても院長だけが診察室に残り、記憶をたどりながら入力を続ける。後半になるほど記載の粒度は薄くなり、処理しきれない分は翌日以降へ繰り越される——多くの診療所で起きている現実です。

ここで押さえておきたい論点があります。診察中の会話からSOAPカルテを自動作成する取り組みは、「記載を自動化する話」ではありません。医師の「確認・確定」をどこに置くかという、運用設計の話です。診療録の記載責任は最終的に医師にあります。だからこそ、確認と確定の手順を先に設計する必要があります。

診察前：問診回答をS欄の下書きに流し込む

診察が始まる前から、下書きづくりは始まっています。Web問診やAI問診で得た回答（主訴、発症時期、経過、随伴症状、内服・アレルギー、受診動機）を、診察開始時点でS欄の下書きとして用意しておきます。

マッピング表を1枚に固定する

• 主訴 → 主訴欄
• 発症時期・経過・随伴症状 → 現病歴
• 内服・アレルギー → 既往・薬歴

この対応関係は院内で1枚の表に固定し、変更は月次見直しのタイミングにまとめます。都度変えると、確認する側の目の置き方が定まらなくなるためです。

「未確認」と「確定」を見た目で分ける

問診由来の記述はあくまで患者さんご本人の申告です。引用扱いや未確認マークなど、医師の確認前であることが一目でわかる書式にしておきます。あわせて前回受診のA/P（評価・計画）を冒頭に自動再掲しておくと、再診の起点がはっきりします。

診察中：録音の説明と同意をどう取るか

録音を始める前に、目的を短く伝えます。診察室の掲示と、口頭での一文があれば十分です。

説明文例：「記録の入力時間を短くして、できるだけ患者さんのお顔を見てお話しするために、診察の会話を録音させていただいています。ご希望があればいつでも止められます。」

同意と停止のルール

• 包括同意（受付時の書面）＋その場での口頭確認を基本とする
• 拒否された場合は録音せず、従来どおりの運用に戻す
• 停止の申し出方法（「止めてください」の一言で可）を掲示に明記する
• 音声データの保存期間と削除の考え方を院内規程として文書化する
• 家族関係・就労・精神面など機微な話題では一時停止する運用ルールを決めておく

録音はあくまで下書き生成のための一次素材です。確定カルテは医師が確認したあとの記述であることを、患者さんにも院内にも明確に伝えます。

診察直後：S/O/A/Pへの振り分けと下書き生成

会話は自動でS（患者さんの訴え）とO（診察所見・バイタル・検査値）に振り分けます。一方で、A（評価）とP（計画）は、医師の発話と前回計画から候補を提示するにとどめます。

「AIは候補を出すだけ、確定は医師」。この原則は口頭の了解ではなく、院内文書として明文化してください。加えて、数値・薬剤名・用量・日付には要確認ハイライトを付け、目視確認を必須とします。

確認・確定の手順を設計する

誰が確定するか

確定操作は医師のみです。代行入力を認める場合でも、確定ボタンを押す権限は医師に限定します。

いつ確認するか（2パターン）

• 次患者を呼ぶ前の30秒確認（推奨）：記憶が鮮明なうちに修正でき、当日中に確定が完了します。患者数が中程度で、1件あたりの診察時間に余裕がある外来に向きます。
• 診療ブロック終了時の一括確認：診察の流れを止めずに済みます。患者数が多く回転の速い外来に向きますが、後半ほど記憶が薄れるため、要確認ハイライトの確認精度が落ちやすい点に注意が必要です。

何を見るか（確認チェックリスト）

• 主訴と評価に矛盾がないか
• 薬剤名・用量・日数が正しいか
• 検査・紹介の指示が漏れていないか
• 次回受診の指示が記載されているか
• 患者さんの発言を、そのまま評価として断定していないか

修正の記録と確定期限

修正は前後の差分として残し、「AI下書き」と「医師確定」の区別が後から追える状態にします。確定は当日内を原則とし、未確定分は翌診療開始前に必ず処理します。朝礼で未確定件数を確認するなど、残っていることが見える仕組みをあわせて用意してください。

運用に落とす：役割分担と測る指標

役割分担

• 医師：確認・確定
• 事務：未確定リストの督促、院内辞書のメンテナンス
• 院長：月次レビューと運用ルールの改訂

院内辞書には、頻用略語・院内独自の表現・処方セットを月1回まとめて追記します。誤変換リストを共有する場を月次で設けると、精度は着実に上がっていきます。

測る指標

• 1件あたりの確認所要時間
• 確定率（当日確定件数／全件）
• 修正箇所率
• 外来終了から記載完了までの時間
• 患者アンケートの「目を見て話してもらえた」評価

最初の2週間は所要時間と修正箇所率をひたすら記録し、自院の基準値をつくります。他院の数値をそのまま目標に置かないことが大切です。

つまずきやすい点と対処

• 下書きが整いすぎて確認が形骸化する：要確認ハイライトの確認を必須化し、院長による抜き打ちレビューを月数件行う。
• 家族同席で話者が混ざる：話者分離には限界があります。同席者の発言はS欄に「家族より」と明記する運用に統一する。
• 方言・専門用語の誤変換：院内辞書への追記と、月次の誤変換リスト共有で対応する。
• 途中導入への抵抗感：まず1診・再診のみ・週2日から開始し、確認手順が回ってから対象を広げる。

4週間の導入ステップ

• 第1週：問診項目とS欄のマッピング表を作成し、患者説明文と同意運用を確定する。
• 第2週：1診・再診のみで試験運用し、確認所要時間を計測する。
• 第3週：チェックリストと院内辞書を改訂し、確定期限ルールを固める。
• 第4週：対象拡大を判断し、月次レビューの日程を設定する。

まとめ

SOAPカルテ自動作成の価値は、「書かなくてよくなること」ではありません。医師が患者さんを見られる時間が戻ることです。そのためにこそ、確認・確定の手順を先に設計してください。

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