外来のカルテ記載を支援する音声入力・AI下書き｜導入時の確認事項

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

外来診療で負担になりやすい「診察後のカルテ記載」

外来クリニックでは、限られた診察時間の中で問診・診察・説明を行い、その内容をカルテに記載する必要があります。診察中に入力しきれなかった内容を診療の合間や終了後にまとめて記載する先生も多く、カルテ記載は診療後の残業につながりやすい業務の一つです。

近年は、診察中の会話を音声で記録し、AIがカルテの下書きを作成する仕組みが注目されています。本記事では、その仕組みと期待できる効果、導入時に確認したい注意点を整理します。

音声記録からカルテ下書きができるまでの流れ

音声記録と要約支援の基本的な流れは、次の5段階に分けて考えると分かりやすくなります。

• 1. 音声記録：患者さんの同意を得たうえで、診察中の会話を録音します。
• 2. 文字起こし：録音した音声をAIがテキストに変換します。
• 3. 要約・構造化：テキストから診療に必要な情報を抜き出し、SOAP形式(主観的情報・客観的情報・評価・計画)などのカルテ下書きにまとめます。
• 4. 医師の確認・修正：医師が下書きを読み、誤りや不足を修正します。
• 5. 確定：医師が内容を承認して初めてカルテとして確定します。

ポイントは、AIが担うのはあくまで「下書き」までという点です。確認と確定は必ず医師が行います。

期待できる効果

記載にかかる時間の短縮

ゼロから文章を入力するのではなく、下書きを確認・修正する作業に変わるため、記載時間の短縮が期待されます。ただし、短縮の程度は診療科や診察内容、運用方法によって異なります。

患者さんと向き合う時間の確保

診察中に画面とキーボードへ向かう時間が減ることで、患者さんの表情を見ながら話を聞く余裕が生まれる可能性があります。

記載の抜け漏れ防止

会話の記録をもとに下書きを作るため、診察中に話した内容の書き漏れに気づくきっかけになります。SOAPなどの型に沿って整理されることで、記載の粒度をそろえやすくなる面もあります。

導入時に確認したい注意点

最終的な記載責任は医師にある

AIの下書きには、聞き間違いや解釈の誤り、話していない内容の補完が含まれる可能性があります。カルテの記載責任は医師にあるため、下書きは必ず医師が確認し、修正したうえで確定する運用を徹底してください。

患者さんへの録音の説明と同意

診察中の会話を録音することについて、目的や利用範囲、保管方法を患者さんに説明し、同意を得ることが前提です。院内掲示や同意の取り方、録音を希望しない方への対応もあらかじめ決めておきましょう。

安全管理ガイドラインに沿った運用とデータの保管場所

厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に沿った運用ができるかを確認します。音声データや文字起こしデータがどこに保管され、どの事業者のサービスで処理されるのか、保存期間や削除方法も含めて事前に確認しておくことが重要です。

電子カルテとの連携方法

作成した下書きを電子カルテへどのように反映するか(コピー&ペースト、連携機能など)は、ツールや電子カルテの種類によって異なります。現在お使いの電子カルテで、どのような運用になるかを確認しておきましょう。

まずは小さく試して、効果を測る

いきなり全診療で導入するのではなく、一部の診療科や時間帯、特定の医師から試すのがおすすめです。導入前後で1件あたりの記載時間を測っておくと、自院にとっての効果を客観的に判断できます。あわせて、修正にかかった手間や、患者さんの反応も記録しておくと、本格導入の判断材料になります。

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