診察中の会話からSOAPカルテを作る運用——医師が「確認・確定」するまでの手順

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

「先生、実は夜だけ少しつらくて」——その一言を取り落とさないために

再診の患者さんが診察室に入ってこられ、医師が「前回のお薬を飲み始めてから、どうでしたか」と切り出します。患者さんは「おかげさまで、だいぶ楽になりました」と答えます。ここで医師がキーボードに視線を落とし、前回の処方内容を確認しながら入力を始めます。ほんの数秒のことです。しかしその数秒のあいだに、患者さんは少し言いよどみ、声のトーンを落として「実は、夜だけ少しつらくて」と言い添えます。画面を見ていた医師の耳には言葉は届いても、表情の変化までは届きません。

診察時間が足りないというより、「入力のために患者さんから目を離す」という構造そのものに無理があるのではないか——。診療の会話を音声として取得し、SOAPカルテのたたき台を自動で作る運用は、この構造を見直すための一つの選択肢です。本記事では、実際に運用する際の手順を、診察中・診察直後・確認と確定・導入の進め方・個人情報の取り扱いの順に整理します。

1. 診察中：会話に集中し、記録は音声に任せる

まず診察中は、会話音声を取得することに徹します。取得した音声は文字起こしされたうえで、S（主訴・症状経過・生活背景など患者さんご自身の言葉）と、O（視診・触診の所見、口頭で述べたバイタルや検査値）に振り分けられます。医師は画面ではなく患者さんを見て、うなずきながら話を聞ける状態をつくることが目的です。

マイクと録音の合図

• マイクは医師と患者さんの中間、机上の患者さん寄りに置くと双方の声が拾いやすくなります。
• 録音の開始は「では、記録を始めますね」、停止は「記録はここまでにします」など、院内で言い回しを統一しておくと、停止忘れを防げます。
• 診察と関係のない雑談や、患者さんが「これは記録しないでほしい」と希望された部分は、停止操作で区切る運用を決めておきます。

患者さんへの説明と同意

「カルテ記録の補助に音声を使います。よろしいでしょうか」と一言添える運用を標準にします。掲示物や問診票にも記載し、口頭同意の有無をカルテ側に残せるようにしておくと、後から確認できます。ご希望がない場合は録音せず従来どおり入力する、という選択肢も必ず用意します。

2. 診察直後：ドラフトを見ながらAとPを医師が書く

診察が終わった直後、自動生成されたSとOのドラフトを画面に表示します。ここから先、A（評価）とP（方針）は医師の判断で追記・修正します。AIが担うのは、会話の内容を読みやすい形に整える「たたき台の整形役」までであり、診断や処方の判断を行うものではありません。

MedicalClaudeの診療SOAP自動カルテ入力では、処方について前回Do履歴がある場合にのみ提案し、自動入力はしない設計としています。判断を要する部分は人が書く、という線引きを運用の前提に置いてください。

3. 確認・確定：下書きのまま止め、医師が1件ずつ確認する

もっとも重要なのが確定の手順です。確定操作を行うまでは電子カルテ本体に反映されない「下書き止まり」とし、医師が内容を確認して初めてカルテとして成立する形にします。誰がいつ確定したかを記録に残せる状態にしておくことも欠かせません。

確定前チェックリスト

• 患者氏名・生年月日が、目の前の患者さんと一致しているか
• 薬剤名・用法用量・数値（血圧、検査値など）を目視で確認したか
• 同音異義や似た響きの語（例：部位名、既往歴の固有名詞）に聞き取り違いがないか
• 患者さんが述べていない内容が、文脈補完によって混入していないか
• AとPが医師自身の判断として記載されているか
• 録音が停止され、記録対象外の会話が含まれていないか

4. 導入の進め方：小さく始めて、辞書を育てる

• 第1段階：1診療科・1医師・1週間に限定して試し、外来の流れに無理がないかを見ます。
• 第2段階：頻出の薬剤名、院内の略語、地域特有の言い回しを用語辞書に登録し、聞き取り精度を育てます。
• 第3段階：確認・修正にかかる時間を計測し、従来の手入力との差を数字で把握します。時間だけでなく「患者さんの顔を見ていられた実感」も併せて共有すると、院内の合意が得られやすくなります。

5. 運用上の注意：音声は診療情報そのものです

• 音声データの保管場所と保管期間を、院内規程として文書化する
• 通信経路と保存領域の暗号化を確認する
• 同意の取得状況を記録に残し、撤回の申し出にも対応できるようにする
• アクセス権限を職種・担当ごとに設定し、実行履歴を管理者が確認できるようにする
• 離席時の画面ロックを徹底し、診察室の画面が待合から見えない配置にする

目的は「入力を速くする」ことではありません

この運用の目的は、入力を速くすることそのものではなく、患者さんを見る時間を取り戻すことにあります。冒頭の「実は、夜だけ少しつらくて」という一言に、その場で気づける診察に戻すための手段です。そしてカルテに記載される内容の最終的な責任は、あくまで医師にあります。AIが生成したドラフトをそのまま確定させることのないよう、確認の手順を院内で共有してください。

株式会社ロボワークスでは、MedicalClaudeの診療SOAP自動カルテ入力について、具体的な運用手順のご説明や無料デモを承っています。医療業界に特化したClaudeCodeセミナー（オンライン）では、電子カルテデータのAI活用を実演形式でご覧いただけます。詳細はサービスページ（https://robo-w.com/service/）、セミナー申し込み（https://robo-w.com/claudecode-seminar/）、お問い合わせ・無料デモ（https://robo-w.com/contact/）をご覧ください。ご質問には1営業日以内にご返信いたします。