電子カルテ音声入力でSOAP下書き｜職種別の運用手順
再診の患者さんが話し終えた瞬間、医師の視線がモニターに落ちる。この「聞きながら打つ」時間をどこまで減らせるか——診察の会話からSOAPの下書きを作り、医師が確認して確定する。この運用は、技術より手順の設計で成否が決まります。診察前・診察中・診察後の三つの場面と、看護師・医療事務の役割分担まで具体的に整理します。
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診察前：マイク位置・環境音・同意取得の文言例
音声からのSOAP下書きが崩れる原因の多くは、AIの性能ではなく収音環境です。診察開始前に次の三点を固定します。
- マイク位置：机の中央、医師と患者の中間。キーボードやプリンタの直上を避ける
- 環境音：空調の吹き出し口の真下を外す。処置室の扉が開く時間帯は録音品質が落ちることを前提に運用する
- 同意：「診察の内容を記録するため、会話を録音してカルテ作成に使います。録音はカルテ確定後に消去し、外部の第三者に渡すことはありません。よろしいでしょうか」と口頭で確認し、同意の有無をカルテに残す
診察中：S欄・O欄への振り分けと下書き出力例
AIに任せる範囲を、あらかじめ狭く決めておきます。S欄は患者の発言、O欄は医師が口述した所見のみ。聞こえた内容から病態を推測させない、という指示を固定しておくことが安全側の設計です。
下書きの出力例（咳嗽で受診した再診患者）
- S：3日前から咳。夜間に強く、眠れない日が2日。市販の鎮咳薬を服用したが改善なし。発熱の自覚はなし。降圧薬は継続中、飲み忘れはないとのこと
- O：（医師口述）咽頭発赤あり、扁桃腫大なし、呼吸音清、体温36.8℃
- A・P：空欄（医師が記載）
主訴・現病歴・服薬状況を抜き出し、それ以外は書かせない。これだけで確認の負担が大きく変わります。
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診察後：医師の3点チェックと確定操作
確定前に、医師が短時間で見る観点を三つに絞ります。
- 事実誤り：日数・回数・数値（「3日前」が「3週間前」になっていないか）
- 患者の言葉の取り違え：「薬をやめた」と「薬が切れた」など、意味が反転する表現
- A・P欄：評価と方針は必ず医師が記載する。AIの下書きに含まれていた場合は削除する
確認後に確定操作を行い、確定した人・時刻が履歴に残る形にします。当社の設計思想も「AIはドラフトまで、確定は人間」で統一しています（サービス一覧）。
看護師の役割：処置室での口述の扱い
処置室での創部所見やバイタルは、口述した内容をそのまま記録候補として扱い、医師の確認を経てからO欄へ反映します。看護記録と診療録の区別を曖昧にしないことが要点です。厚生労働省では看護職員の養成・確保に関する検討会が継続して開かれており、記録業務の分担を院内で明文化しておく意味は小さくありません。
医療事務・受付の役割：同意確認と例外対応
受付では、録音を用いる旨の掲示と口頭案内、同意しない患者さんの申し出の受け取りを担当します。同意なしの場合は録音を使わず従来どおり記載する、という例外ルートを最初に決めておきます。
音声データの保存・削除方針
医療情報システムの安全管理ガイドラインに沿い、保存先・アクセス権限・保存期間・削除担当・削除記録を院内規程に書き出します。原則はカルテ確定後の消去。品質確認のため一定期間保持する場合も、期間と対象を限定し、端末へのダウンロードは行わない運用が扱いやすい形です。
効果の測り方
導入の可否は感覚ではなく記録で判断します。測定期間（例：2週間）、対象件数（例：外来50件）、1件あたりの確認・修正時間の三つを揃えて記録すれば、自院での実態が見えます。削減時間を事前に保証する数字は存在しません。まず自院の数字を取ることから始めてください。
参考（一次情報）: 第５回2040年に向けた看護職員の養成・確保の在り方に関する検討会の開催について：開催案内（厚生労働省, 2026-09-04）
よくある質問
Q. 録音の同意はどう取ればよいですか
受付での案内と診察室での口頭確認を二段構えにします。用途（カルテ作成）、保存期間、消去の方針を短く伝え、同意の有無をカルテに残す運用が確実です。
Q. AIにA欄・P欄まで書かせてよいですか
推奨しません。評価と方針は医師の判断そのものです。AIの下書きはS欄と、医師が口述した所見に限ったO欄までとし、A・P欄は医師が記載する運用にします。
Q. 音声データはいつまで保管しますか
カルテ確定後は原則として消去し、保管する場合も期間と削除担当を院内規程に明記します。保存先・アクセス権限・削除記録を安全管理ガイドラインに沿って定めてください。
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