紹介状AI下書き｜診療情報提供書の作成手順

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

診察が終わり、受付が会計を進めている間に院長のデスクに残るのが「紹介状をあと3通」という付箋です。総合病院への精査依頼、整形外科への転科、訪問看護向けの情報提供。どれも患者さんの経過・検査値・処方を電子カルテから拾い直し、白紙のテンプレートに打ち込む作業から始まります。1通15〜20分かかれば、それだけで診察後の1時間が消えます。

紹介状・診療情報提供書の作成で時間を取られている工程

医療文書が負担になる理由は、文章を書くことそのものではなく「探して並べる」工程にあります。現場を分解すると、ほぼ次の4つに集約されます。

• 経過の再構成：初診からの受診歴をカルテ画面で遡り、要点だけを時系列に直す
• 検査値の抽出：直近と過去の血液検査・画像所見から、紹介目的に関係する項目だけを選ぶ
• 処方の整理：現在の処方と、中止・変更した薬剤の履歴をまとめる
• 宛先ごとの書き分け：精査依頼、手術依頼、逆紹介・継続管理で書くべき内容が変わる

この4工程は判断ではなく整理です。整理をAIに任せ、医師は医学的な判断と表現の確定に集中する——これが医療文書を短時間で仕上げる考え方です。

紹介状をAIで下書きする手順（確認・確定まで）

運用はシンプルに4ステップで設計します。

• 1. 条件を指定する：患者、宛先（医療機関・診療科）、紹介目的（精査／手術／継続管理／転居）、参照したい期間を選ぶ
• 2. AIが素材を揃える：電子カルテから経過・検査結果・処方歴を抽出し、紹介目的に合わせて要約する
• 3. 文書として下書きする：傷病名、紹介目的、現病歴と経過、検査結果、現在の処方、申し送り事項の順に整える
• 4. 医師が確認・確定する：事実誤りと誇張表現の有無を確認し、加筆して署名・交付する

ポイントは3で止めることです。当社の製品も「AIはドラフトまで、確定は人間」を共通設計にしており、成果物は Word / PDF などで出力して院内で手直しできる形にしています。音声からのSOAP下書きと同じく、最後の一筆を医師が握る運用にすると、チェックの観点が定まり確認時間も安定します。関連プログラムはサービス一覧をご覧ください。

医療文書の品質と算定要件を同時に点検する

下書きができたら、医師の確認項目をチェックリスト化しておくと属人化を防げます。

• 傷病名とカルテの病名が一致しているか（保険請求との不整合の芽を潰す）
• 紹介目的が1文で明確か（受け手が最初に読む部分）
• 検査値は日付つきで、紹介目的に関係する項目に絞られているか
• アレルギー・併存疾患・ADL・服薬アドヒアランスなど、受け手が必要とする情報が落ちていないか
• 診療情報提供料の算定要件（宛先の区分、算定回数の制限、交付文書の写しをカルテに残すこと）を満たしているか

文書と算定は地続きです。算定要件は告示・通知で定められているため、院内では必ず最新の通知を根拠に確認する手順を残しておきます。

患者情報をAIで扱うときの院内ルール

医療文書の下書きは患者情報そのものを扱います。医療情報システムの安全管理ガイドラインの考え方に沿い、①利用できる職種と範囲、②実行ログを誰が監査するか、③出力したPDF・Wordの保管場所と削除時期、を院内規程に明記してください。当社のシステムでは実行履歴を3ヶ月保存し、誰がいつ実行したかを管理者が監査できる設計にしています。

現場の関心はどこにあるか

当社サイトの計測では、直近に公開した記事のうち閲覧が最も多かったのは「電子カルテ音声入力でSOAP下書き」、次が電話一次対応、レセプト点検の順でした。記録と事務作業の自動化に関心が集まっている傾向で、紹介状・診断書といった医療文書はその延長線にある領域です。無料オンラインセミナー（10/5・10/12・10/19・10/26 の月曜20:00〜21:00、オンライン（Zoom）、参加費無料、60分、各回同一内容、アーカイブ配信なし）では、AIでの電子カルテデータ活用の実演をご覧いただけます。費用は業務範囲により個別にお見積りします。

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