診察後に溜まる主治医意見書・紹介状を、AI下書き→医師確認で仕上げる手順（サンプル付き）

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

午後の診察が終わり、静かになった診察室。机の端には、介護認定の主治医意見書の依頼が2通と、書きかけの紹介状（診療情報提供書）が残っています。「今日こそ片付けよう」と思いながら、時計はもう19時を回っています。

よくある悩み：書類が溜まる理由

• 診療後の夕方以降にまとめて書くことになり、時間を圧迫する
• カルテと同じ情報を何度も転記する
• 書類ごとに書式や記載項目が違う

入力：AIに渡す情報

• カルテの記載（主訴、現病歴、既往歴、処方）
• 検査結果の要点
• 紹介の目的や、意見書で確認したい項目

※氏名・生年月日など個人を特定できる情報は伏せるか、院内で承認済みの環境だけで扱ってください。

AIで下書きを作る

紹介状の指示文例

「以下の情報をもとに、紹介先の医師宛ての診療情報提供書を下書きしてください。項目は紹介目的・現病歴・既往歴・処方・検査所見の順。情報にないことは書かず【要確認】と記載してください。」

主治医意見書の指示文例

「以下の情報をもとに、主治医意見書の特記事項の下書きを、日常生活への影響が分かるよう簡潔に作成してください。推測は書かず、不明点は【要確認】としてください。」

出力の項目順を毎回指定すると、書式がそろいやすくなります。

院内でのAI活用の進め方は、無料オンラインセミナーでもご紹介しています。
https://robo-w.com/medicalclaude-ai-seminar/?utm_source=note&utm_medium=article&utm_campaign=oct_seminar_letters

医師が確認して仕上げる

• カルテの事実と一致しているか
• 診断名と経過は正しいか
• 薬剤名・用量に誤りはないか
• 記載漏れはないか
• 推測で書かれた表現がないか

AIの出力はあくまで下書きです。最終的な判断と署名は、必ず医師が行います。

サンプル（すべて架空の患者・架空の内容です）

紹介状：下書き→医師修正後

下書き：「70代男性。高血圧で通院中。最近、労作時の息切れが増悪しています。精査をお願いします。」

修正後：「70代男性。高血圧で当院通院中。約1か月前より労作時の息切れを自覚。心電図で明らかな異常は認めませんでした。心機能の精査をお願いいたします。」

主治医意見書：所見欄の下書き

「80代女性。変形性膝関節症により歩行時に疼痛あり。屋内は伝い歩きで移動。【要確認：屋外での移動状況】」

運用のポイント

• 扱ってよい情報と使用環境を院内ルールとして定める
• 医師が確認・修正した記録を残す
• 導入時は対象書類を1種類に絞り、少しずつ広げる

まとめ

「AIは下書きまで、確定は医師」という線引きを守ることで、書類作成の流れを見直しやすくなります。株式会社ロボワークスでは、クリニック向けの無料オンラインセミナー「AI研修×専用AIツールでのハイブリット型 AI導入推進セミナー」を開催しています（10月19日(月)・10月26日(月) 20:00〜21:00、参加費無料）。

お申し込みはこちら：
https://robo-w.com/medicalclaude-ai-seminar/?utm_source=note&utm_medium=article&utm_campaign=oct_seminar_letters