紹介状（診療情報提供書）をAIで下書きする手順：カルテからの入力から、医師が確認して送付するまで

AIニュース ｜ 株式会社ロボワークス

外来の合間、次の患者さんを呼ぶ前のわずかな時間に、院長が専門医療機関への紹介状を書いています。カルテを見返しながら既往歴や処方を拾い、検査値を転記し、経過をまとめる。定型の項目でも毎回一から書くため、診療後に持ち越すことも少なくありません。本記事では、この紹介状（診療情報提供書）をAIで下書きし、医師が確認して送付するまでの手順を紹介します。

1. 入力：電子カルテから渡す情報

• 主訴、現病歴、既往歴、処方内容、検査結果
• 紹介目的（精査、加療依頼、手術適応の判断など）

個人情報の扱いは院内ルールを優先します。AIに渡す範囲は紹介に必要な情報に絞り、扱える情報や利用環境をあらかじめ院内で決めておくことが大切です。

2. AIの下書き：定型項目に沿って整理

AIは、診療情報提供書の項目に沿って次の順に整理します。

• 宛先医療機関・紹介先医師
• 傷病名、紹介目的
• 症状経過、検査結果、治療経過
• 現在の処方、備考

文体は簡潔にし、紹介先の医師が短時間で読めるようにまとめます。カルテにない情報は補完せず、不明な点は「要確認」と明示します。

3. 医師・医療事務の確認と送付

医師の確認

診断、経過、処方、検査値が正確か、紹介目的が意図どおりかを確認・修正し、署名します。

医療事務のチェック

宛先、添付資料（検査データ、画像など）、様式を確認してから送付します。

紹介状の内容に対する最終責任は医師にあります。AIは下書きを補助する役割にとどまり、診断や判断を行うものではありません。

4. 導入効果と注意点

• 作成時間：一から書く作業が「下書きを確認・修正する作業」に変わり、記載の手間を減らせる見込みがあります。
• 誤記・転記ミスの防止：カルテの情報をもとに整理するため、手作業での転記を減らせます。ただし、検査値や処方は必ず原本と照合してください。
• 守秘とセキュリティ：入力範囲、利用環境、データの取り扱いを院内ルールとして明確にしておきましょう。

5. まとめ：自院に合った進め方を相談する

紹介状のAI下書きは、「AIが下書きし、医師が確認して確定する」流れを守ることで、負担を減らしながら安全に運用できます。当社の医療業務支援システム「MedicalClaude」も、「AIはドラフトまで、確定は人間」を前提に設計しています。導入後3ヶ月の伴走支援もご用意しています。

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