診療記録（カルテ入力）のAI化はどこまで進んだか：音声入力・要約AIをクリニックで使うときのポイント
カルテ入力が診療時間と残業を圧迫している
外来の合間や診療終了後に、カルテ入力や紹介状・説明文書の作成に追われていませんか。診察中は患者さんと向き合いたい一方で、記録を後回しにすると、診療後の残業に直結します。看護師やクラークが代行入力を担う場合も、確認や修正のやり取りが発生し、負担がなくなるわけではありません。
こうした課題に対して、近年は音声入力や生成AIを使って診療記録の作成を支援する仕組みが広がりつつあります。本記事では、カルテ入力のAI化で何ができるのか、クリニックで使う際に押さえておきたいポイントを整理します。
カルテ入力のAI化でできること
診察中の会話の音声入力・文字起こし
診察室での医師と患者さんの会話を録音・文字起こしし、記録の素材にする使い方です。医師がキーボード入力に向かう時間を減らし、患者さんの表情や話に集中しやすくなることが期待されます。
SOAP形式への要約
文字起こしした内容や医師のメモをもとに、S（主観的情報）・O（客観的情報）・A（評価）・P（計画）の形式に整理した下書きをAIが作成します。ゼロから書くのではなく「下書きを確認・修正する」作業に変わる点が大きな違いです。
紹介状や説明文書の下書き
診療情報提供書（紹介状）や、患者さん向けの検査・治療の説明文書についても、カルテの内容をもとにAIが下書きを作成できます。定型的な文面の作成負担を軽くすることが狙いです。
導入時の注意点
患者さんの同意取得
診察中の会話を録音・文字起こしする場合は、その目的や利用範囲を患者さんに説明し、同意を得ることが前提です。院内掲示や問診時の説明など、同意取得の方法をあらかじめ決めておきましょう。
個人情報・要配慮個人情報の取り扱い
病歴や診療内容は、個人情報保護法上の要配慮個人情報にあたります。どのデータを、どのサービスに、どこまで送信するのか。保存期間や削除の方法はどうなっているのか。ツールの仕様と契約内容を事前に確認することが欠かせません。
医療情報システムの安全管理に関するガイドラインへの対応
厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」は、医療情報を扱うシステムの運用における考え方を示しています。外部サービスを利用する際は、ガイドラインに沿った運用体制になっているか、ベンダーと合わせて確認しておくことが大切です。
AIの出力は医師が必ず確認・修正する
AIが作成した記録や文書は、あくまで下書きです。聞き間違いや要約の過不足が含まれる可能性があります。カルテとして確定する前に医師が必ず内容を確認・修正し、最終判断は医師が行う運用を徹底してください。
小さく始めるための3ステップ
- 対象業務を1つに絞る：「再診のSOAP下書き」「紹介状の下書き」など、まずは1つの業務に限定します。
- 試行する：担当者と期間を決め、実データを扱う前にサンプルデータで操作や出力の傾向を確認します。
- 効果を測定する：入力にかかる時間や修正の手間、スタッフの感想などを導入前後で記録し、継続や対象拡大を判断します。
いきなり全業務に広げるのではなく、院内のルールづくりと並行して段階的に進めることが、定着への近道です。
まとめとご案内
カルテ入力のAI化は、医師が記録を「書く」作業から「確認する」作業へと変えていく取り組みです。一方で、患者さんの同意、個人情報の管理、ガイドラインへの対応、医師による最終確認といった前提を整えることが欠かせません。
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カルテ入力に関するその他の記事はこちら：https://robo-w.com/category/karte-soap/
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